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三个目录篇

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1、什么是基本医疗保险“三个目录”?

    城镇居民参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入统筹报销。

    列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围,乙类药品和项目须首先自负一定比例才能进入统筹支付范围。

2、城镇居民参保后其“三个目录”的相关规定与职工一样吗?

    城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准基本按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。其中,针对少年儿童疾病发生的特点,适当增加调整适宜少年儿童的住院病种目录、药品及诊疗项目和服务设施;针对老年居民和重度残疾人一般门诊医疗的需求,制定“普通门诊药品目录”。

3、使用《药品目录》内药品发生的费用,能否全部报销?

    不是。使用《药品目录》内“甲类药品”发生的费用,在纳入医保报销前,个人不用负担任何费用;使用“乙类药品”发生的费用,个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用,再纳入医保按规定报销。

    《药品目录》内每一疾病用药均设有“甲类药品”和“乙类药品”,以供临床医生和参保职工根据需要选择使用。“甲类药品”是临床必需,且在同类品种中价格较低。“乙类药品”是供临床选择使用,在同类品种中比“甲类药品”价格略高。目前,乙类药品个人自负比例共分为五档,分别为0、10%、20%、30%、50%。

4、《药品目录》中“限制使用范围”怎样理解,如何选择用药?

    《药品目录》中有部分价格较贵的药品,比较容易滥用,且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切。其他疾病根据病情可用可不用,且在目录中有同类替代品种。所以,我们根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围,仅限于某种或某几种疾病使用,其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在《药品目录》中均有明显标志。

5、《药品目录》中“最高费用限额”怎样理解,如何选择用药?

    《药品目录》中有部分同类药品,疗效相差不多,但价格差别较大,为了减少滥用高价药的倾向,对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”,限额以上费用,由个人负担。临床医生和参保职工可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。

6、使用《药品目录》内的药品是否受药品规格限制?

    只要药品通用名、剂型以及商品名在药品目录中,医院在使用时不受药品规格的限制,除了100ml及100ml以上大容量注射液除外其他规格药品均可按规定纳入报销范围。大容量注射液(简称大输液)是指输液液体量为100ml及以上,在出厂时已添入主要治疗药品(注射剂成分)的大输液成品药,由于其较同品种的小针剂价格明显偏高,须经劳动保障行政部门对其价格进行比较,确定最高费用限额后,方可纳入医保报销范围。

7、《药品目录》中的药品包括哪些剂型?

    《药品目录》中的药品剂型涵盖广泛。主要有:(1)片剂:包括包衣片(含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等)、分散片、阴道片 、划痕片;(2)胶囊剂:包括普通胶囊剂,包括硬胶囊、软胶囊(胶丸)、肠溶胶囊;(3)注射剂:包括注射用溶液、注射液、注射用粉针(含冻干粉针),不包括100ml及100ml以上的大容量注射液;(4)丸:包括蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸、腊丸和微丸;(5)冲剂:含根据药典或部颁标准规范后的颗粒剂。

8、未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些?

    ①主要起营养滋补作用的药品;②部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;③用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂;④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;⑤血液制品(规定的特殊适应症除外)、蛋白类制品;⑥劳动保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

9、《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容?

     诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策,是物价部门确定的收费标准。

10、未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目主要有哪些?

    (1)服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。(2)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减费、增肥、增高项目;各种健康体检;各种医疗咨询、医疗鉴定。(3)诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。(4)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。(5)其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

11、 哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围?

   按照国家规定,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括:就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费


2018年12月21日 14:20
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