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意外伤害篇

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1、什么是意外伤害事故?意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围?

     居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为,参保人发生的意外伤害事故。

     意外伤害事故发生的医疗费,无责任人的,由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的,应当先由责任人给予赔偿,赔偿部分达不到基本医疗保险基金支付标准的,由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的,其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

2、意外伤害住院治疗的,按什么程序审批?

     参保人因意外伤害住院时,应及时办理意外伤害联网登记,并于住院5日内提供相关证明材料,到医疗保险经办机构办理审批手续。在市内四区住院的,到市医保中心办理,在其他三区医院住院的,到所在区医保经办机构办理。审批通过的,可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续,需要提供以下相关材料:①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的《基本医疗保险外伤审批表》;②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》,要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过;③单位、所在学校或街道居委会开具的关于意外伤害发生经过的证明;必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。

3、学生、儿童因遭受意外伤害发生的门(急)诊医疗费如何结算?

     少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,由个人先行垫付,治疗结束后,携带学校、居委会等单位出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料,到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。

4、在确认少年儿童意外伤害时,如何分清与校方责任险的理赔责任?

     学生儿童在学校(幼儿园)或学校组织的校外活动过程中发生意外伤害的医疗费,应先由校方责任险负责理赔,如理赔额达到居民医保负担标准,剩余部分由居民医保按规定负担;不属于校方责任险理赔范围的,学校应出具证明,由居民医保按规定纳入赔付。

 


2018年12月21日 14:24
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